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Martedì, 16 Aprile 2024
Salute e medicina on line

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A cura di dottoressa Rosanna Cesena

Malattia da reflusso gastroesofageo tra stili di vita, cura e prevenzione

Nei Paesi occidentali, la malattia da reflusso gastroesofageo interessa circa il 40% della popolazione. Il reflusso è un fenomeno, entro certi limiti, normale nel soggetto sano, frequentemente nella fase post - prandiale.

Quali sono le cause?

Si parla di malattia da reflusso gastroesofageo in presenza di sintomi derivanti dalla abnorme esposizione della mucosa esofagea al succo gastro-duodenale refluo.

Esistono dei meccanismi anatomici e funzionali che impediscono che il contenuto gastrico refluisca in esofago e  costituiscono la cosiddetta ”barriera antireflusso” composta da: angolo di His, plica mucosa di Von Gubaroff, membrana freno esofagea, fibre a cravatta di Helvetius e arteria gastrica sinistra (ancòra di Moynihan).

Il principale elemento della barriera antireflusso è però lo sfintere esofageo inferiore, una zona di alta pressione situata a livello dell’esofago distale.

Una ipotonia, (P < a 6 mmHg), una insufficiente lunghezza totale (< a 2 cm) e/o una insufficiente lunghezza del segmento addominale (1cm) di questo sfintere, rappresentano i principali fattori che determinano l’incompetenza della barriera antireflusso.

L’eziopatogenesi è multifattoriale (fumo, alcol, dieta ricca di grassi, stress psico-fisico, ed alcuni farmaci: Fans, Aspirina, Cortisonici), ma è stata attribuita notevole importanza all’ernia iatale da scivolamento.

L’ernia iatale consiste in una erniazione dello stomaco verso il torace, attraverso lo iato esofageo del diaframma, cosicchè una parte dello stomaco viene dislocata al di sopra del diaframma stesso.

L’aumento della pressione addominale favorisce l’insorgenza dell’ernia iatale, per questo, sono a rischio le donne durante la gravidanza, le persone in forte sovrappeso, soggetti affetti da tosse cronica o che subiscono un forte trauma addominale.

L’ernia iatale da scivolamento è la più frequente, circa il 90%, è associata ad esofago corto ed implica, l’insufficienza dello sfintere esofageo inferiore, con conseguente reflusso dei succhi gastrici.

L’ernia iatale paraesofagea è meno frequente ed è caratterizzata da un difetto o da un indebolimento dello hiatus (iato esofageo) e una parte del fondo gastrico passa nel torace lungo l’esofago; in questo caso, la giunzione esofago-gastrica è fissa nella posizione normale.

La sintomatologia

L’acidità gastrica è un fattore fondamentale nella genesi dei sintomi e delle sequele da reflusso. L’epitelio della mucosa esofagea, in condizioni di integrità è impermeabile, ma, in caso di esposizione prolungata al contenuto gastrico acido, si verifica un danno causato dalla retrodiffusione di ioni H+.

L'esercizio fisico aumenta l'esposizione acida dell'esofago e la maratona risulta essere l'attività più reflussogena, seguita dall'esercizio con pesi. Il decubito supino o sul fianco destro, continui movimenti di flessione del tronco e del capo in avanti (segno dell’allacciamento della scarpa) possono scatenare o esacerbare i sintomi del reflusso.

La pirosi ed il rigurgito sono sintomi ritenuti tipici della malattia ai quali si possono associare sintomi "atipici" quali: dolore toracico pseudoanginoso e disturbi respiratori. La pirosi è descritta come una sensazione di dolore urente o di bruciore epigastrico e retrosternale che può irradiarsi al collo e/o alla regione interscapolare.

La percezione del disturbo può essere avvertita anche a livello oto-mastoideo, lungo il decorso del nervo vago.

La pirosi può essere aggravata dai pasti e dalla ingestione di bevande calde o fredde. I cibi fritti e piccanti, i grassi, il cioccolato, la menta, la coca-cola, il succo di arancia (pH 3,7) e gli alcoolici, causano il sintomo in una notevole percentuale di casi.

La disfagia che è caratterizzata dalla sensazione di arresto e di difficoltosa progressione del bolo è il sintomo predominante della stenosi esofagea da reflusso.

Qualora il disturbo alla deglutizione si accompagni anche ad una sensazione dolorosa, si parla di odinofagia.

La disfonia, la tosse cronica notturna, l'asma bronchiale e la broncopolmonite ricorrente possono complicare il quadro clinico della malattia, come risultato del reflusso di contenuto gastrico nelle vie aeree.

Le possibili complicanze

Importante complicanza della malattia da reflusso gastroesofageo è l’esofago di Barrett, che è una metaplasia, cioè la presenza nella mucosa del tratto esofageo distale di epitelio colonnare (cilindrico semplice, mucosecernente), in sostituzione del normale epitelio pavimentoso pluristratificato.

L’esofago di Barrett  è considerato il precursore dell’adenocarcinoma esofageo che può comparire verso i 60 -70 anni, dopo 20 – 30 anni di presenza della metaplasia.

L'estensione del processo flogistico alla sottomucosa e quindi alla parete esofagea in toto, comporta la formazione di tessuto fibroso con evoluzione della malattia verso lo stadio di stenosi esofagea.

Metodi di diagnosi

L'esofagogastroduodenoscopia rappresenta un'indagine di primo livello nell'approccio diagnostico alla malattia da reflusso; non è indicata, comunque, quando il sintomo iniziale è la disfagia. In questo caso, l'esame radiologico con mezzo di contrasto al solfato di bario, dovrebbe sempre precedere quello endoscopico, riducendo così il rischio di lesioni iatrogene. La pH - impedenzometria esofagea è attualmente la metodica più diffusa per lo studio della concentrazione e della distribuzione del contenuto acido all'interno delle prime vie digestive e prevede il monitoraggio esofageo prolungato per 24 ore. Il principio fisiopatologico su cui si basa la pH metria è quello che il passaggio del contenuto gastrico, generalmente acido in esofago comporta una caduta del pH endoesofageo (il pH esofageo, in condizioni fisiologiche si mantiene tra i valori di 4 e 7). In sintesi, valuta l'episodio di reflusso in concomitanza dei sintomi.

Sotto il profilo pHmetrico, si definisce reflusso gastroesofageo, la caduta del pH al di sotto di 4 per almeno 5 secondi. Altra metodica diagnostica è la manometria esofagea che ha lo scopo di valutare la competenza cardiale, misurando le caratteristiche meccaniche dello sfintere esofageo inferiore e di studiare la motilità del corpo esofageo registrandone l'attività peristaltica.

Terapia medica e prevenzione

Misure igieniche e dietetiche, riduzione di peso corporeo, abolizione del fumo, elevazione della testata del letto, sono importanti per la prevenzione dei sintomi.

I farmaci più comunemente usati sono:

Antiacidi - che tamponano la secrezione acida e alleviano il bruciore di stomaco (idrato di magnesio e idrossido di alluminio: Maalox, Maalox Plus).

Alginati - sono farmaci che creano all’interno dello stomaco, una sorta di gel atto a bloccare, come fosse una barriera il reflusso. Gli alginati agiscono in modo meccanico e non attraverso una azione farmacologica (Gaviscon, Gaviscon Advance).

Inibitori di pompa protonica – sono farmaci gastroprotettori che riducono la secrezione acida dello stomaco (Pantoprazolo: Pantopan, Pantorc; Lansoprazolo:Lansox; Esomeprazolo: Nexium; Omeprazolo: Antra, Nansen; Rabeprazolo: Pariet; e dexlansoprazolo: Gladexa).

Procinetici - migliorano il clearing esofageo e lo svuotamento gastrico ( Domperidone: Motilium, Peridon; Metoclopramide: Plasil).

Antagonisti dei recettori H2 della istamina (antisecretivi) - (Nizatidina: Zanizal; Ranitidina: Zantac).

Terapia chirurgica

Le indicazioni al trattamento chirurgico della malattia da reflusso gastroesofageo sono rappresentate dalla incapacità della terapia medica di controllare la sintomatologia e la evoluzione dell'esofagite e dalla presenza di complicanze più gravi, come l'ulcera cronica, la stenosi e gli episodi broncopneumonici da aspirazione.

L'era contemporanea della chirurgia antireflusso, inizia nel 1955, quando Nissen e Belsey, introdussero la tecnica della "fundoplicatio" nell'intento di trattare, non solo l'ernia in quanto tale, ma anche di ripristinare la funzione valvolare del cardias (tra esofago e stomaco).

L'indicazione all'intervento chirurgico di elezione è assoluta nel caso di ernia paraesofagea o mista a causa di rischio di volvolo dello stomaco intratoracico.

La fundoplicatio totale secondo Nissen per via laparoscopica è il trattamento chirurgico all'avanguardia della malattia da reflusso gastroesofageo.

Il meccanismo di funzionamento degli interventi di plastica antireflusso basati sul principio della “plicatura” dell'esofago distale con il fondo gastrico (fundoplicatio) è di tipo valvolare.

Malattia da reflusso gastroesofageo tra stili di vita, cura e prevenzione

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