Dai sistemi di Emovigilanza attivi in alcuni Paesi, risulta che le reazioni avverse dovute ad errori trasfusionali rappresentano circa il 78%; il 55% circa di tutti gli eventi avversi gravi sono il risultato  di un errore umano  e circa il 20% sono reazioni trasfusionali da incompatibilità  AB0. La reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 può costituire un evento drammatico, sempre dovuto ad un errore che interviene in  momenti diversi del percorso. Il Ministero della Salute, per contrastare questi possibili eventi, ha emanato una nuova versione della Raccomandazione  n. 5, con la quale intende fornire uno strumento a supporto degli Operatori Sanitari da implementare in tutte le strutture sanitarie. Gli ambiti di applicazione della Raccomandazione riguardano tutti gli Operatori Sanitari coinvolti nelle varie fasi del processo trasfusionale, in tutte le strutture sanitarie, nei Servizi sanitari extra ospedalieri e per i pazienti a domicilio.

Indicazioni ed azioni specifiche riguardano: il prelievo di campioni di sangue per la  determinazione del gruppo sanguigno e l'esecuzione  delle prove pre-trasfusionali; le modalità  di richiesta di emocomponenti; la gestione delle richieste trasfusionali; l'assegnazione  e la consegna di emocomponenti;  la trasfusione degli emocomponenti ( nei reparti, sale operatorie, ambulatorio, a domicilio); lo schema  di registrazione dei controlli pre-trasfusionali; le nuove tecnologie per ridurre il rischio di errore; i sistemi Gestionali informatici dei Servizi Trasfusionali; l'implementazione della Raccomandazione nelle strutture sanitarie; il Piano di Formazione di tutti gli Operatori Sanitari coinvolti nel processo. La Raccomandazione sarà oggetto di revisione  con cadenza periodica ed aggiornata in base alla normativa, alle evidenze  emerse  ed ai risultati della sua applicazione nella pratica clinica.

In Italia, la legge 21 ottobre 2005 n. 219 ha previsto il sistema di Emovigilanza,  allo scopo  di raccogliere  e monitorare  le informazioni riguardanti  gli eventi avversi  riferibili alla donazione o alla trasfusione di sangue, la sorveglianza delle malattie infettive   trasmissibili  con la trasfusione,  gli errori trasfusionali  e i  "near  miss " (incidenti mancati). I referenti delle informazioni del sistema di Emovigilanza sono i Servizi Trasfusionali (ST)  delle Aziende Sanitarie che registrano  ciò che  si verifica  nell'ambito  della propria organizzazione  e notificano  alla Autorità regionale  competente le reazioni indesiderate e gli incidenti gravi.

La Raccomandazione suggerisce che ciascuna organizzazione sanitaria effettui una dettagliata  valutazione di tutte le tappe  del processo trasfusionale, al fine di identificare  i punti critici  e la messa in atto di misure  di controllo,  contribuendo ad un miglioramento del sistema  e ad una più elevata sicurezza. Il Decreto del Ministero della Salute 2 Novembre 2015 ha aggiornato le disposizioni relative ai requisiti di qualità e sicurezza del sangue e degli emocomponenti  lungo tutto il percorso trasfusionale, dalla selezione del donatore alla infusione nel paziente. La reazione da incompatibilità AB0 può determinare un ampio spettro di esiti clinici che variano dalla asintomaticità alla sintomatologia  lieve, al pericolo di vita  immediata, fino al decesso. Circa il 30% delle trasfusioni di concentrati eritrocitari AB0 incompatibili, possono causare il decesso o danni gravi nel ricevente. Un'ampia parte del rischio trasfusionale è attribuibile ad eventi  che si verificano nei Reparti  di degenza e  nelle Sale operatorie.

Sono numerosi i fattori associati agli errori trasfusionali e la maggior parte  di questi dipendono  dal fatto che il livello di attenzione degli Operatori non è sempre costante. Possono concorrere:

- fattori psicologici (distrazione per altre attività, stati emotivi);

- fisiologici (stanchezza, privazione del sonno);

- ambientali (stimoli uditivi, visivi, ambienti non confortevoli);

- procedure complesse eseguite in urgenza;

- personale insufficiente e mancanza di automazione;

- scarsa comunicazione fra il personale e anche etichettatura non conforme all'emocomponente.

Per approfondimenti vedi l'allegato del Ministero della Salute

allegato Ministero